血管生長因子 ( VEGF血管內皮細胞生長因子 ) 在體內的過度作用，是造成黃斑部病變惡化的共同致病因素。在老年性黃斑部病變以及近視性黃斑部病變，它會促進新生血管的生長與滲漏；它也是造成糖尿病以及血管阻塞性網膜病變黃斑部水腫的重要因子。針對這項致病機轉，醫界近年來致力研發之抗血管生長因子療法 ( Anti-VEGF therapy ) 已漸漸開花結果；其中又以抗血管生長因子抗體之發展已到臨床應用的階段。
這種療法的優點是直接作用於不正常的新生血管，較不會像雷射或光動力療法 ( PDT ) 可能傷害到週邊正常組織，而也較不會有過度的瘢痕形成，視力進步的機會較大。
目前使用的抗血管生長因子有：AVASTIN 及 LUCENTIS 二種。
AVASTIN是最早經 FDA ( 美國食品藥物管理局 ) 通過用於人體的抗血管生長因子抗體，主要用於治療大腸癌。約在五年多前開始以 OFF-LABEL ( 非適應症療法 ) 形式用於黃斑部新生血管病變。
由於效果顯著，約有近半數的患者視力獲得改善，九成以上的患者視力維持穩定，可說是黃斑部病變治療之一大突破。
今年初剛通過健保給付之 LUCENTIS 與 AVASTIN 同為 GENENTECH 公司所出品，但是專為眼科使用；其分子與 AVASTIN 類似，但分子鏈長度較短，可能對組織穿透力較大，臨床的效果可能較AVASTIN 稍快，但也因分子較小，自眼組織消除較快，需每個月注射一次以維持效果。
這兩種抗血管生長因子藥物皆是以眼內注射方式投藥，也就是用針筒將藥物以極細針頭直接注射到眼球玻璃體內，因此眼內注射可能引起的併發症包括千分之一機率的眼內炎 ( 眼內細菌感染 ) 以及百分之一的視網膜剝離的可能性。這兩種嚴重併發症必須儘速手術治療，以免喪失視力。
至於藥物本身的安全性問題，以目前資料顯示以注射到眼球的些微劑量，對全身的影響極為有限。以AVASTIN 為例，在靜脈大量注射治療大腸癌患者時，有少部份病人發生血壓升高，與發生心血管疾病發作，但注射入眼內的劑量為治療大腸癌全身投與劑量之四百分之一，因此全身性的副作用極小，但由於老年性黃斑部變性的患者約有百分之二左右本身在療程中有心血管栓塞的機率 ( 與藥物無關 ) ，因此原本有嚴重心血管栓塞症的人，在治療前應審慎評估。另外由於胎兒生長中對抗血管生長因子極為敏感，因此孕婦或即將懷孕者應避免此療法。
FAQ：
1．哪些病變適用抗血管生長因子療法?
除了溼性的老年性黃斑部變性有效之外，其他原因的網膜下新生血管，如近視也有療效，另外對糖尿病及血管阻塞所引起之黃斑水腫也可有效的減少黃斑積水。其他的眼新生血管病，如增殖性糖尿病網膜症，虹膜新生血管症，早產兒網膜症，中心性網膜炎等也皆有控制的效果。
2．療程需要多久? 會好嗎？
由於治療效果因人而異，因此並無固定療程，依藥物的不同每隔一至二個月注射一次。有些可能注射幾次後，病灶即趨穩定，但有些病例可能需要長期連續治療才能維持視力。因此定期的OCT斷層掃描及血管攝影檢查以評估療效及決定後續治療的時間點是非常重要的。原則上老年性黃斑部病變是不會好的病，但若長期定期藥物注射，則可維持視力不致惡化。療程是治療到新血管結痂不再滲漏為止，短則注射三、五次，長則二、三年，因人而異。若半途而廢，則新血管復發，前功盡棄。
3．什麼是OCT?
OCT (optical coherence tomography) 是一種光學的斷層掃描，可顯示網膜組織微小的構造與厚度的變化，為一種非侵犯性檢查，是治療前後評估黃斑部變性最 重要的檢查。由於OCT 檢查結果一目了然，不但可以幫助醫師評估黃斑部病變，也有助於醫師對患者解釋病情的進展。
4．為什麼要做兩種血管攝影?
螢光眼底血管攝影（FA）較易看出新血管之滲漏。而循血綠眼底血管攝影（ICG）則較能分辨新血管種類與形態，是決定治療方法與預後之重要依據。譬如以ICG較能診斷出東方人常見之息肉狀血管病變（PCV）較不容易治療，且健保也不給付此種病變之LUCENTIS藥費。
5．AVASTIN 與 LUCENTIS何者較優?
兩者療效類似，各有優劣。LUCENTIS 可能藥效稍快，但 AVASTIN 自眼內消散較慢，藥效可能較長，LUCENTIS 是專為眼科單一次使用而設計， FDA 通過用於眼科，AVASTIN 則為 off-label use，目前美國國家衛生院 NIH 已接近完成一項研究計劃，比較 AVASTIN 與 LUCENTIS 之安全性與療效，今年將有結果發表。但由目前已發表之許多研究報告顯示，兩種藥物效果類似。在美國之使用率也差不多。依美國視網膜醫師協會（ASRS）最近對所有視網膜科醫師問卷調查，若醫師本人發生黃斑病變則自己希望接受何種治療；結果顯示47% 的醫師希望注射 AVASTIN， 43% 希望注射LUCENTIS， 7% 希望用以上之一種藥物注射再加上光動力療法。這項結果顯示了注射抗血管生長因子是目前的治療趨勢。由於不同病灶對兩種藥物的敏感度可能不同，目前的共識是一種藥物，無論是 AVASTIN 或 LUCENTIS，注射效果若不好或變差，可轉換另一種藥物繼續治療。 ?
6．今年健保核准了LUCENTIS，目前用AVASTIN治療者如何因應?
今年健保有條件的給付LUCENTIS，但需經過一道申請手續。核准後，一年可享受三次免費注射。目前接受AVASTIN治療者，若經核准，可接著注射三次LUCENTIS後，若有需要，再接著注射自費的AVASTIN或LUCENTIS。新病例在等待健保核准期間，最好先注射一劑自費的藥物以避免病灶在短時間惡化，影響視力預後。
7． 何謂 off-label use 非適應症療法?
以 AVASTIN 為例 ，FDA 核准此藥僅用於大腸直腸癌，眼科醫師用於眼科即屬之。臨床上有不少 off-label use 的例子，如眼內注射抗生素與類固醇以治療各種眼內發炎即屬常見的非適應症療法。這些舊藥的非適應症療法由於已行之有年，效果與安全性已非常明確，無庸置疑。一個新藥的非適應症療法可能代表尚未經徹底評估，除了應有臨床學術依據外，也應明確告知患者。目前AVASTIN在全世界在治療黃斑部病變已超過5年，已成為多數認可之治療選項之一。
8．眼內注射 ( 玻璃體內注射 ) 會痛嗎?安全嗎?
多數患者並不覺疼痛。注射前，除了局部麻醉劑多次點眼外，再加上結膜下注射麻藥後，注射時並無痛感，僅短暫光感變暗與眼球之膨脹感，數分鐘後即消退。當天可能有些微異物感，隔天即恢復正常。至於安全性，一般來說是甚為安全，約有百分之一可能發生視網膜剝離，因此應注意術後突發性飛蚊症與視野缺損等視網膜剝離症狀之發生，網膜科醫師會迅速處理，手術成必v高達九成以上。另外千分之一發生率的眼內炎多於術後兩週內發生，其症狀為突發性的疼痛與視力模糊，需緊急就醫，若延誤就醫則有失明可能，若能在手術室注射並注意消毒步驟，可更進一步減少感染機率。
9．是否可與其他療法同時進行?
綜合療法是未來治療的趨勢，目前抗血管生長因子療法的最大缺點是需頻繁的長期治療，綜合療法如綜合雷射與其他藥物如類固醇或低劑量光動力療法，對一些特殊難治之病例可能可以減少治療次數與縮短療程，但仍需進一步的臨床研究。
劉寬鎔 2011.7月
瑞光眼科診所顧問醫師
台安醫院視網膜中心主任
前台大醫院眼科視網膜科主任
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